Dexamethason geen goed alternatief voor chirurgische behandeling chronisch subduraal hematoom
In de DECSA-studie werd onderzocht of behandeling van patiënten met symptomatisch chronisch subduraal hematoom met dexamethason even effectief is als boorgatdrainage. Dr. Miah presenteerde tijdens EAN 2021 de klinische resultaten van de studie, waaruit blijkt dat chirurgie zorgt voor een betere uitkomst voor de patiënt, minder aanvullende behandelingen vereist en daarnaast leidt tot minder complicaties.
Chronisch subduraal hematoom is een bloeding tussen dura en archnoidea. Het komt vooral voor bij ouderen als gevolg van een val. Door de vergrijzing van de bevolking en het toegenomen gebruik van orale anticoagulantia is de verwachting dat dit probleem vaker zal gaan optreden. De standaardbehandeling is boorgatdrainage om het bloed te verwijderen. Echter, wereldwijd wordt behandeling met dexamethason toegepast als adjuvante behandeling of zelfs als alternatief voor chirurgie. Dit gebruik van dexamethason is gebaseerd op aannames en een aantal cohortstudies waar methodologisch veel op valt aan te merken. Om die reden werd de DECSA-studie opgezet, met als hypothese: dexamethason is niet-inferieur aan chirurgie voor wat betreft klinische uitkomsten.
Studieopzet
De gerandomiseerde DECSA-studie werd uitgevoerd in verschillende Nederlandse ziekenhuizen. Volwassen chronisch subduraal hematoom-patiënten met een Markwalder-score 1-3, werden toegewezen aan behandeling met dexamethason 16 mg dagelijks (4 dagen), waarna elke 3 dagen de dosis werd gehalveerd (totaal 19 dagen) óf behandeling met craniotomie met één Burr-gat met irrigatie en een gesloten drainagesysteem. De drainage werd na 48 uur verwijderd. Primaire eindpunten waren een goede functionele uitkomst (‘modified Rankin Scale’ [mRS] 0-2) en kosteneffectiviteit. Beoogde populatiegrootte voor deze studie was n=420.
Boorgatdrainage superieur
In een tussenanalyse na 150 patiënten was reeds een trend zichtbaar naar een significant verschil tussen beide groepen. Uit de interimanalyse na 250 patiënten kwam een duidelijk verschil naar voren op het gebied van zowel klinische uitkomst als gerapporteerde bijwerkingen. Op basis daarvan werd de studie direct afgebroken. De patiëntkarakteristieken bij aanvang waren over het algemeen vergelijkbaar, maar in de dexamethason-groep was in vergelijking met de chirurgie-groep sprake van een hogere premorbide mRS (score 4-5: 17% versus 10%). Daarnaast bevatte de dexamethason-arm van de studie meer patiënten met een hogere Markwalder-score. Bij de analyse van de data werd hiermee rekening gehouden.
Wanneer de klinische uitkomsten werden ingedeeld in een gunstige klinische uitkomst (mRS 0-2) en een niet-gunstige uitkomst (mRS 3-6) was er geen significant verschil zichtbaar tussen de twee groepen. Wanneer de analyse werd gedaan met de ordinale uitkomsten (mRS 0, 1, 2, 3, 4, 5 of 6), was het verschil wel significant in het voordeel van chirurgie met een hogere mRS-score voor dexamethason met gecorrigeerde odds ratio van 1,82 (95%-BI: 1,13-2,95). Van de patiënten die waren toegewezen aan de behandeling met dexamethason, waren bij 53 procent ook aanvullende behandelingen nodig, terwijl dit voor de chirurgiegroep slechts het geval was bij 6 procent. In de eerste 3 maanden na de behandeling werden ook meer bijwerkingen (70% versus 30%) en ernstige bijwerkingen (66% versus 34%) gerapporteerd. De meest voorkomende complicaties waren infecties, vallen, hyperglykemie en delirium. Elk van deze kwam vaker voor in de dexamethason-arm dan de chirurgie-arm.
Conclusie
Behandeling van patiënten met chronisch subduraal hematoom met dexamethason leidt tot significant slechtere uitkomsten na 3 maanden dan behandeling met boorgatdrainage. Er is bovendien sprake van meer complicaties en noodzaak voor additionele behandelingen. Dexamethason is dus geen goed alternatief voor chirurgie bij de behandeling van symptomatisch chronisch subduraal hematoom. Deze resultaten sluiten volgens de onderzoekers aan bij de resultaten van de DEX-CSDH-studie (Hutchinson, NEJM 2020), waarin dexamethason als adjuvante behandeling na chirurgie werd onderzocht. In die studie waren de uitkomsten bij patiënten ook slechter, wanneer zij werden behandeld met dexamethason. De resultaten van de kosteneffectiviteit in de DECSA-studie worden in een aparte analyse uitgewerkt.
Referentie
Miah IP, et al. Dexamethasone versus Surgical Treatment for Chronic Subdural Hematoma: The DECSA trial. Gepresenteerd tijdens EAN 2021; abstract LBA3.
