Klinische studies naar deep brain stimulation bij de ziekte van Parkinson: update 2012

Op het gebied van deep brain stimulation (DBS)-chirurgie bij de ziekte van Parkinson zijn veel klinische studies gaande. Van alle studies besprak professor Deuschl een selectie van studies die antwoord geven op de volgende drie vragen: 1.waarom zijn resultaten van subthalamic nucleus (STN)-DBS-studies verschillend?, 2.STN of globus pallidus interna (GPi)? en 3.Wanneer zou een patiënt geopereerd moeten worden?

Verschillende resultaten

Er zijn de laatste jaren vier grote randomized controlled trials uitgevoerd naar de toepassing van STN-DBS bij de ziekte van Parkinson, waarvan de meest recente resultaten uit 2012 stammen. Tussen deze studies zijn grote verschillen op het gebied van de belangrijkste uitkomstparameters. Dit heeft tot veel discussie geleid over hoe dit mogelijk is. Om een antwoord te vinden op deze vraag, zijn de studies van Deuschl en van Follett met elkaar vergeleken in een post-hocanalyse van de resultaten na 6 maanden. Voorlopige conclusie is dat de patiëntengroepen in de 2 studies verschillen op het gebied van gevoeligheid voor L-dopa. Als de subgroepen met >50% gevoeligheid voor L-dopa worden vergeleken, is de bewegingsverbetering in beide studies vergelijkbaar. Dit benadrukt dat dopa-gevoeligheid op baseline een inclusiecriterium moet zijn.

STN of GPi?

Gecontroleerde studies suggereren dat

• mobiliteit meer verbetert met STN-stimulatie;
• dyskinesie beter behandeld kan worden met GPi-stimulatie;
• L-Dopa niet kan worden verminderd met GPi-stimulatie;
• bijwerkingen vaker optreden met STN-stimulatie.

In de Netherlands Subthalamic and Pallidal Stimulation (NSTAPS)-studie is GPi- vergeleken met STN-stimulatie. 128 patiënten zijn gerandomiseerd. Na een jaar was bijna het volledige cohort beschikbaar voor analyse van de resultaten. In de primaire uitkomstmaten waren geen verschillen zichtbaar tussen de twee groepen. Wat betreft de secundaire uitkomsten valt op dat er geen enkel significant verschil is op het gebied van cognitieve, stemmings- en gedragskenmerken. STN-stimulatie is effectiever in het reduceren van symptomen in de off-fase en verbetert het functioneren in deze fase. Stimulatie van GPi leidt tot een grotere reductie van dyskinesieën. Om de effecten van de stimulatie van de STN of GPi op langere termijn vast te stellen, zijn meer studies nodig.

Opereren

In de EARLYSTIM-studie, een randomized controlled trial uitgevoerd in 16 centra en Duitsland en Frankrijk, is onderzocht wat het effect is van neurostimulatie in een vroeg ziektestadium. De inclusiecriteria voor patiënten waren: >4 jaar ziekte van Parkinson, dyskinesie niet langer dan 3 jaar, bewegingsfluctuaties niet langer dan 3 jaar, L-Dopa test op baseline ≥50%, psychosociale competenties nog goed, en leeftijd ≤60 jaar. De EARLYSTIM-populatie kent unieke eigenschappen. Zo is de gemiddelde leeftijd 52,6 jaar, de ziekteduur gemiddeld 7,5 jaar, en de levodopa-equivalente dosis 960 mg. Deelnemers werden gerandomiseerd over STN en Best Medical Treatment (BMT) of alleen BMT. Na 5, 12 en 24 maanden werden de resultaten beoordeeld. Kwaliteit van leven volgens de PDQ-39 summary index was de primaire uitkomstmaat, als secundaire uitkomstmaten werd gekeken naar de UPDRS III (Med off, Stim on), II (slechtste conditie) en IV (complicaties van de behandeling) en een dagboek van de patiënt over het aantal uren dat er geen problematische dyskinesie optrad.

In de subgroep met enkel medicatie nam de kwaliteit van leven na aanvang iets toe in de eerste vijf maanden en viel vervolgens terug tot het niveau van baseline na 2 jaar. In de groep die eerst STN-DBS kreeg, nam de kwaliteit van leven de eerste 5 maanden drastisch toe, viel vervolgens ook wel wat terug, maar de verschillen bleven tot 2 jaar zeer significant. Ook wat betreft de secundaire uitkomstmaten was er steeds een significant beter resultaat in de groep die startte met DBS. Op veel punten was er in de BMT-groep zelfs geen enkele verbetering zichtbaar over 2 jaar. Ten gevolge van de chirurgie of het DBS-apparaatje traden in enkele gevallen ernstige bijwerkingen op (verlengde wondgenezing, intracerebrale bloeding of oedeem, dislocatie van het apparaatje). In vier gevallen was een nieuwe operatie nodig, maar al deze voorvallen hadden verder geen gevolgen. Wat betreft ernstige bijwerkingen ten gevolge van medicatie of stimulatie, was er over het geheel geen significant verschil tussen de twee groepen. Opvallend waren een drietal suïcides of pogingen daartoe, in beide groepen.
Deuschl sluit af met de conclusie dat stimulatie bij de ziekte van Parkinson bij vroege fluctuaties en nog een goed psychosociaal functioneren, beter is dan de BMT, op voorwaarde dat gekwalificeerde multidisciplinaire begeleiding geboden wordt.

Referentie

G. Deuschl, plenaire presentatie “Clinical trials in Deep Brain Surgery”, 16th International Congress on Parkinson’s Disease and Movement Disorders, Dublin, Ireland, 17-21 June, 2012.