Multipele sclerose: strategische overwegingen bij het kiezen van ziektemodificerende therapie
De afgelopen tijd is het aantal medicijnen voor de behandeling van relapsing remitting (RR)MS fors uitgebreid. Was de keuze aan het begin van deze eeuw beperkt tot een handvol middelen, nu staan arts en patiënt meer dan een dozijn ziektemodificerende behandelingen (‘disease modifying therapies’, DMT’s) ter beschikking. Dat plaatst artsen (en patiënten) echter voor een nieuw probleem: welk middel als eerste te kiezen? En, wanneer is het tijd om over te stappen op een ander middel? Neuroloog dr. Timothy West besprak de haken en ogen van de mogelijke strategieën.
Bijna een kwart eeuw geleden kwam de eerste DMT op de markt: interferon β-1b. In de jaren daarop volgden glatirameer acetaat, interferon β-1b en mitotraxon. De afgelopen tien jaar is het arsenaal snel en fors uitgebreid met middelen als natalizumab, fingolimod, alemtuzumab, daclizumab, etc. Sommigen daarvan zijn oraal in te nemen. Ocrelizumab lijkt bovendien ook een effectief DMT bij primair progressieve MS. Daarnaast is de kennis over MS toegenomen. Zo is nu bekend dat een vroege diagnose gevolgd door een behandeling met een DMT zinvol is. De toegenomen effectiviteit van de medicijnen legt daarbij de lat van het te bereiken doel hoger. NEDA (‘no evidence of disease activity’) is bij sommige patiënten haalbaar (maar in veel gevallen helaas niet langdurig vast te houden). Anderzijds maken de bijwerkingen van de verschillende medicijnen een zorgvuldige afweging tussen de (in de tijd toenemende) ziektelast en de mogelijke bijwerkingen van de behandeling noodzakelijk.
De eerste vraag die de patiënt bij de start van de medicamenteuze behandeling vraagt, luidt: ‘Welk medicijn is het beste?’ Die vraag is alleen te beantwoorden door de verschillende medicijnen head-to-head in een studie met elkaar te vergelijken. In de praktijk zijn de meeste (nieuwe) medicijnen vooral head-to-head vergeleken met interferon (β-1b, β-1a, subcutaan, intramusculair). Daarbij presteren de ‘recentere’ middelen over het algemeen beter dan interferon wat betreft het onderdrukken van het relapspercentage.
Ieder medicijn kent natuurlijk ook (specifieke) bijwerkingen. De kans op het ontwikkelen van die bijwerkingen op korte en lange termijn (en de gevolgen daarvan) moeten arts en patiënt afwegen tegen de ziektelast van MS. Zoals de gemiddeld kortere levensverwachting, de kans op cognitieve achteruitgang, de kans op het verlies van werk en sociale contacten, de kans op het ontwikkelen van een depressie of het krijgen van een ernstige bijwerking als progressieve multifocale leukencefalopathie (PML). Patiënten blijken (gemiddeld) de last van MS zwaarder te waarderen dan hun behandelende neuroloog. Andersom – of juist daardoor - zijn patiënten geneigd een hoger risico op (ernstige) bijwerkingen van de behandeling te accepteren dan de neurologen. Dit alles maakt duidelijk dat de keuze van de (eerste) medicamenteuze behandeling genomen moet worden in nauwe samenspraak tussen arts en patiënt.
In die samenspraak moet ook duidelijk worden welke strategie gevolgd gaat worden: inductie of escalatie. In het eerste geval staat het bereiken van een maximaal therapeutisch effect van de behandeling voorop: de therapeutische risico’s worden daarbij op de koop toe genomen. In de praktijk betekent dit kiezen voor starten met een stevige medicamenteuze therapie. Belangrijk daarbij is dat er van tevoren is nagedacht over een ‘exit strategie’: wat te doen als de behandeling teveel bijwerkingen veroorzaakt. Bekend is inmiddels dat het stoppen met een behandeling met natalizumab of fingolimad kan leiden tot ernstige ‘rebound effecten’. De kennis over het adequaat opvangen van dit ‘rebound effect’ is momenteel nog beperkt.
Bij de escalatie-strategie staat de veiligheid voorop. Dat betekent voorzichtig starten met medicamenteuze therapie en deze ophogen als er onvoldoende resultaat wordt behaald. Dat laatste vergt een duidelijke afspraak over wat gezien wordt als ‘falen van de therapie’. Hiervoor zijn verschillende scores in gebruik (Modified Rio Score, Bermel criteria, Canada Treatment Optimalization) die echter niet dezelfde criteria hanteren. Bij het overstappen naar een andere vorm van medicamenteuze therapie wegens falen van de eerste keuze, lijkt het overstappen op een ‘sterker’ medicijn (bijvoorbeeld fingolimod of natalizumab) meer effect te hebben (in termen van het verminderen van het aantal relapsen) dan het overstappen op een middel uit dezelfde klasse als dat van de eerste keuze. Recent onderzoek suggereert bovendien dat de overstap naar natalizumab leidt tot minder relapsen dan de overstap naar fingolimod. Onduidelijk is nog of een klinisch effect dat is behaald met een bepaald middel vervolgens kan worden vastgehouden bij overstappen op een middel met een lager risico op (ernstige) bijwerkingen.
Referentie
West T. Considering DMT: Escalation, Induction, Sequencing and Exit Strategy. AAN 2017, Oral presentation.
