Snellere logistieke strategie verbetert de uitkomsten na een infarct (‘time lost is brain lost’)

Om de ‘door-to-needle’ tijd aanzienlijk te bekorten zou het 'Stroke Team' in het ziekenhuis al onderweg ingelicht moeten worden over de komst van de patiënt en er zou dan ook al overlegd moeten worden wat het beleid moet zijn. Verder dient gezorgd te worden voor directe toegang tot beeldvorming en zou nog vóór aankomst in het ziekenhuis een snelle triage verricht moeten worden door paramedicus of eerstehulparts. Verdere maatregelen kunnen zijn: (1) zorgen dat de patiënt kan liggen tijdens beeldvorming (CT) zodat de patiënt gelijk gewogen kan worden en (2) zorgen dat de besluitvorming tot behandelen en toediening van de bolusinjectie met rt-PA al direct in de CT-ruimte kunnen plaatsvinden.

Bij een herseninfarct kan de laesie binnen enkele minuten tot uren transformeren van een puur functionele afwijking tot een progressief groeiende infarctkern, indien de perfusie niet hersteld wordt. Daarom zijn de volgende twee tijdsbepalingen van belang:

1. Tijdsbeloop tussen de aanvang van de klachten tot de ziekenhuisopname, de zogenaamde 'onset-to-door' tijd (ODT);
2. Tijdsbeloop tussen de opname en het starten van de behandeling, de 'door-to-needle' tijd (DNT).

Hoe korter de ODT en DNT, hoe beter de effectiviteit van de trombolyse. In de praktijk blijkt slechts 11% van alle getrombolyseerde patiënten met een acuut ischemische herseninfarct binnen 90 minuten na het begin van de symptomen behandeld te worden met rt-PA terwijl de effectiviteit van de behandeling tijdsafhankelijk is (Lees et al., Lancet 2010;375;1695-1703). Caso (Perugia, Italië) besprak enkele strategieën om deze periodes zo kort mogelijk te maken.

Strategieën om de ODT te reduceren

• Verbeterde notificatie door spoedeisende hulpdiensten: SEH-artsen moeten opmerkzaam zijn bij iemand met een verdenking op een herseninfarct. Hierbij kan een gecomputeriseerd 'Stroke Code System' de snelheid van het hele herseninfarctprotocol voor trombolyse verbeteren.
• Een protocol voor een snelle triage en notificatie van het 'Stroke Team': acute triage protocollen faciliteren de tijdige herkenning van een herseninfarct en verminderen het tijdsbeloop tot aan de behandeling.

Strategieën om de DNT te reduceren

De huidige richtlijnen adviseren een streefwaarde voor de periode tussen binnenkomst in het ziekenhuis en het maken van een scan ('door-to-CT' tijd) van maximaal 25 minuten een 'door-to-needle' tijd van maximaal 60 minuten. Herseninfarct 'tools': Er dient een 'Stroke Toolkit' die richtlijnen, specifieke algoritmen, kritische ‘pathways’, NIH 'Stroke Scale' en andere relevante ‘tools’ bevat beschikbaar te zijn.
Snelle vervaardiging en interpretatie van beeldvorming van de hersenen: CT-scan (of MRI) dient binnen 25 minuten na binnenkomst op de SEH gemaakt te worden, waarbij de diagnose binnen 45 minuten moet worden gesteld.
Snelle laboratoriumtesten: Bij patiënten bij wie de stollingsparameters vastgesteld moeten worden in verband met een verdenking op een coagulopathie, moeten de resultaten van INR/PTT binnen 45 minuten beschikbaar zijn.

Conclusies

Artsen die patiënten met een herseninfarct behandelen, moeten protocollen over ODT en ONT gebruiken, om zodoende de uitkomsten van patiënten die behandeld worden met trombolyse te verbeteren. De tien ‘best-practice’ adviezen van Caso luiden (dd juli 2012;zie ook: Fonarow et al. Stroke 2011;42;2983-89) teneinde de ‘ín-hospital delay’ maximaal 20 minuten of minder te maken (zie de dia’s):

1. Prenotificatie van het 'Stroke Team' nog onderweg naar ziekenhuis;
2. Een snel uitvoerbaar triageprotocol en notificatie van de status van de patiënt aan het 'Stroke Team';
3. Een telefoontje naar het 'Stroke Team' bij binnenkomst;
4. 'Stroke tools’ gereed hebben liggen;
5. Snelle beeldvorming en interpretatie;
6. Snelle laboratoriumtesten verrichten en snelle POC test;
7. rt-PA vooraf al klaarmaken;
8. Zorgen voor snelle toegang tot rt-PA;
9. Team-benadering hebben;
10. Snelle feedback van uitkomsten aan betrokkenen van behandelend team.

Referentie

Caso V. How to decrease door-to-needle time. 16th EFNS Congress 2012. Stockholm, Sweden. Abstract SS 6-3.