Veiligheid en effectiviteit DOAC’s versus warfarine in ‘real life’ bij NVAF-patiënten met een eerdere beroerte of TIA
In fase III-studies zijn DOAC’s non-inferieur gebleken ten opzichte van warfarine voor wat betreft het voorkomen van trombo-embolische gebeurtenissen. In de fase III-studies van de verschillende DOAC’s (apixaban, rivaroxaban, dabigatran) bij non-valvulair atriumfibrilleren was het percentage patiënten met een eerder doorgemaakte cerebro-ischemische gebeurtenis wisselend. De REAFFIRM-studie is opgezet om aan de hand van ‘real life’-data de veiligheid en effectiviteit van deze drie DOAC’s te onderzoeken. Craig Coleman presenteerde de uitkomsten van deze studie.
DOAC’s (direct-werkende orale anticoagulantia) zijn in Nederland geïndiceerd voor onder andere het voorkomen van trombo-embolische complicaties bij mensen met non-valvulair atriumfibrilleren. Patiënten met non-valvulair atriumfibrilleren met een geschiedenis van eerder doorgemaakte cerebro-ischemische gebeurtenis (beroerte of TIA) lopen een verhoogd risico op een nieuwe beroerte of hersenbloeding.
De REAFFIRM (Effectiveness and Safety of Apixaban, Dabigatran and Rivaroxaban versus Warfarin in Patients with Nonvalvular Atial Fibrillation and Previous Stroke or Transient Ischemic Attack) studie is uitgevoerd op basis van gegevens uit de US Truven Marketscan claims, een verzameling van patiëntendata op basis van de bij zorgverzekeraars geclaimde zorg. Hieruit zijn gegevens geselecteerd van volwassen mensen met een diagnose atriumfibrilleren die in het verleden een ischemische beroerte of TIA hadden doorgemaakt en van wie gegevens bekend waren tot minstens 180 dagen voorafgaand aan de start met het gebruik van een DOAC.
De REAFFIRM-studie bestaat uit drie afzonderlijke vergelijkingen: apixaban versus warfarine (n=2.541), rivaroxaban versus warfarine (n=5.208) en dabigatran versus warfarine (n=1.962). Voor elke vergelijking zijn DOAC- en warfarine-gebruikende patiënten 1:1 gematcht op basis van ‘propensity scores’. Uit methodologisch oogpunt is het niet mogelijk de drie DOAC’s op basis van deze data met elkaar te vergelijken. De patiënten zijn weliswaar per vergelijking gematcht maar dat biedt geen garantie dat er geen verschillen in patiëntenkarakteristieken aanwezig zijn tussen de drie vergelijkingen. Het (gecombineerde) primaire eindpunt van de vergelijkingen was het optreden van een ischemische beroerte of een intracerebrale bloeding. Secundaire eindpunten waren ischemische beroerte, intracerebrale bloeding of grote bloeding afzonderlijk.
In de vergelijking van apixaban versus warfarine was apixaban niet-inferieur ten opzichte van warfarine. Ook dabigatran en rivaroxaban waren niet-inferieur ten opzichte van warfarine. Behandeling met rivaroxaban presteerde ten aanzien van het primaire eindpunt en ten aanzien van het optreden van een ischemische beroerte en intracerebrale bloeding afzonderlijk zelfs significant beter dan warfarine.
Bij het gebruik van patiëntengegevens uit bestanden van zorgverzekeraars moet er ook rekening gehouden worden met het feit dat een deel van de gegevens mogelijk niet correct is, bijvoorbeeld als gevolg van een foute ziekteclassificatie, of dat als gevolg van onbekende confounders de beide groepen patiënten niet geheel vergelijkbaar met elkaar zijn (op de medicatie na). Ook is bij dergelijke ‘real life’-data geen inzicht in de daadwerkelijke (correcte) inname van de medicatie.
Coleman en collega’s concluderen dat, ondanks de hierboven beschreven beperkingen van deze studie, de REAFFIRM-studie de uitkomsten van de fase III-studies met de drie DOAC’s bevestigen en dat de uitkomsten suggereren dat deze DOAC’s veilig zijn voor patiënten die eerder een ischemische beroerte of TIA hebben doorgemaakt.
Referentie
Coleman GI. Effectiveness and Safety of Apixaban, Dabigatran and Rivaroxaban versus Warfarin in Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation and Previous Stroke or Transient Ischemic Attack: the REAFFIRM study. AAN 2017, Oral presentation S51.
