Cohortstudie met data van de Danish Multiple Sclerosis Registry
De Danish Multiple Sclerosis Registry is een zeer complete landelijke MS-registratie. Alle artsen die MS-patiënten behandelen zijn verplicht de informatie over behandelrespons te registreren na elk bezoek. Als een patiënt een verslechtering van de ziekte heeft ondanks een ziektemodulerende behandeling (DMT) voor MS, dan kan gekozen worden voor overstappen naar een ander mild-effectieve DMT of escaleren naar een hoog-effectieve DMT. Chalmer en collega’s hebben het effect van beide keuzes met elkaar vergeleken bij patiënten in de Danish Multiple Sclerosis Registry.
Hierbij hadden zij interferon bèta, glatirameeracetaat, teriflunomide en dimethylfumaraat gedefinieerd als zijnde mild-effectieve DMT’s en natalizumab en fingolimod als hoog-effectieve DMT’s. Ziekteverslechtering werd gedefinieerd als ten minste één relaps binnen 12 maanden na de switch naar een andere behandeling, of relaps als door de neuroloog aangegeven reden voor de switch.
Het primaire eindpunt van de studie was de jaarlijkse exacerbatiefrequentie (‘annual relapse rate’, ARR). Secundaire eindpunten omvatten onder andere tijd tot eerste relaps, tijd tot eerste EDSS-verslechtering en tijd tot eerste EDSS-verbetering.
Tussen augustus 1998 en oktober 2015 veranderden 5.330 patiënten van DMT. Na propensity-score matching bleven er 1.225 patiënten over voor analyse. Hiervan waren 714 patiënten geswitcht naar een hoog-effectieve DMT (highDMT-groep) en stapten 511 patiënten over naar een alternatieve mild-effectieve DMT (modDMT-groep). Respectievelijk 320 en 117 patiënten konden niet worden gematcht waarna er 394 patiënten overbleven in elke groep.
De baselinekarakteristieken waren vergelijkbaar tussen beide groepen, behalve wat betreft de duur tussen opeenvolgende behandelingen (modDMT 1 dag versus highDMT 6 dagen). In beide groepen hadden patiënten voor de overstap vooral interferon-bèta gebruikt (IFNβ-1a IM 51,7% versus 50,5%; IFNβ-1a SC 29,6% versus 30,3%; IFNβ-1b 12,0% versus 12,4%), en een klein deel glatirameeracetaat (5,3% versus 5,8%) en teriflunomide (beide groepen 0,2%).
Uit de analyse bleek dat patiënten in de highDMT-groep een 33% lager relapspercentage hadden dan patiënten in de modDMT-groep. De ARR in de modDMT-groep bedroeg 0,35 ten opzichte van 0,23 in de highDMT-groep. Er werd echter geen duidelijk verschil gevonden in tijd tot eerste EDSS-verslechtering: HR voor eerste verslechtering 0,86.
De studie kende wel enkele beperkingen, aldus Chalmer. Ten eerste was er de misclassificatie van ziekteverslechtering op baseline. Patiënten die switchten om andere redenen dan ziekteverslechtering hadden wellicht een lagere ziekteactiviteit. Daarnaast is er niet gekeken naar de ernst van de relaps die tot switchen leidde. Ook niet-gemeten confounders zoals MRI-ziekteactiviteit konden leiden tot verschillen in uitkomst tussen patiënten. Ten slotte is de mediane follow-up van 3,2 jaar misschien niet lang genoeg om verschillen in EDSS-scores te detecteren.
Chalmer concludeerde dat escaleren naar een hoog-effectieve DMT na een relaps effectiever is dan switchen naar een andere mild-effectieve DMT in termen van jaarlijks relapspercentage. Wat betreft de 3-maanden bevestigde EDSS-verslechtering/verbetering waren er geen grote verschillen tussen beide opties.
Referentie
Chalmer TA, Kalincik T, laursen B, et al. treatment escalation leads to fewer relapses compared with switching to another moderately effective therapy. Gepresenteerd tijdens ECTRIMS 2018; abstract 263.
